fbpx

Graag je antwoorden één dag voorafgaande aan de Intake adem therapie.

Voornaam
Mobiele telefoon
Email
Welk cijfer * geef jij op dit moment aan je fysieke gesteldheid?

* Op de schaal van 1 tot 10 waarbij 1 slecht is en 10 goed.

Welk cijfer* geef jij op dit moment aan je emotionele gesteldheid?

* Op de schaal van 1 tot 10 waarbij 1 slecht is en 10 goed.

Welk cijfer* geef jij op dit moment aan je mentale gesteldheid?

* Op de schaal van 1 tot 10 waarbij 1 slecht is en 10 goed.

Welke adem problemen ervaar je op dit moment?
Heb je slaap Apneu?
Gebruik je medicijnen voor hartfalen, epilepsie, hoge bloeddruk, diabetes of psychische klachten?
Heb je Astma, COPD en of Bronchitis?
Wil je nog iets toevoegen wat naar jou idee belangrijk is voor mij om te weten?

Hartelijk dank voor het invullen van je gegevens!

Begin met chatten
Hulp nodig?
Hallo, hoe kan ik je van dienst zijn?